UNN har over flere år gjort seg kjent som fryktens hus. Varslere utsettes for represalier og skandaler blir forsøkt dysset ned. Ubehagelige sannheter møtes med tåkelegging, bortforklaringer og tidvis direkte løgner, skriver Stig Hansen. Foto: UNN

Ansvarsfraskrivelse i fryktens hus

Tiden er overmoden for at betraktningen fra juristen følges opp av påtalemyndighetene.

 

Denne artikkelen ble felt i Pressens Faglige Utvalg 29. mai 2018. Nordlys ble felt for brudd på god presseskikk på punktene 3.2, 4.4, 4.14 og 4.17 i Vær Varsom-plakaten.

Her kan du lese hele PFUs uttalelse.

 

Den 16. desember 2013 skjer et tragisk og unødvendig dødsfall ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). I april 2017 kommer en rapport om hendelsen der Statens Helsetilsyn påpeker en rekke alvorlige feil, både i den medisinske behandlingen i akuttmottaket, og i ledelsens etterfølgende håndtering av hendelsen.

Nordlys har de siste par månedene publisert flere oppslag som er utfyllende i forhold til Helsetilsynets kritiske rapport. Den 6. juli avslører Nordlys at politiet fra en lege ved UNN fikk beskjed om at pasienten var død ved ankomst. Beskjeden ble gitt til politiet klokka 16:42. I virkeligheten hadde pasienten vært våken og ved bevissthet da han ankom sykehuset to og en halv time tidligere. Etter kirurgisk feilbehandling erklærte legene pasienten død, en time etterpå.

Direktør Tor Ingebrigtsen hevder i Nordlys 7. juli at ingen ved UNN har begått lovstridige og straffbare handlinger i denne saken. Innlegget er underlig, sett i lys av de fakta som nå foreligger, og som ikke er bestridt av noen - heller ikke av ledelsen selv:

* UNN brøt loven da de ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. En sakkyndigrapport slår fast at pasienten mest sannsynlig ville ha overlevd dersom han hadde fått adekvat behandling.

* UNN brøt loven da de ikke varslet saken til Helsetilsynet.

* I Helsetilsynets rapport påvises videre brudd på spesialisthelsetjenestelovens §§2.2, 3.3a, 3.4 og 3.11, helsepersonellovens 4 og pasientrettighetslovens 3.2 og 3.3.

Alle gjør feil en eller annen gang. Det avgjørende er hvordan feilene håndteres i ettertid og hvilken lærdom en trekker av sine feil. Havarikommisjoners undersøkelser plasserer ikke skyld eller ansvar, men skal på bakgrunn av analyser komme med anbefalinger for å forebygge fremtidige ulykker. Problemet under etterforskning av katastrofer oppstår når det verken innrømmes feil eller tas ansvar.

Helsetilsynsrapporten slår fast at UNN verken har vist vilje eller evne til å lære av egne feil i denne saken. I stedet for å erkjenne feilene som et utgangspunkt for å lære og håndtere framtidige kriser bedre, velger direktøren samme tilnærming han benyttet i den såkalte «medikamentsvinnsaken», beskrevet i Nordlys den 20. februar 2016: Ved ansvarsfraskrivelse og omgåelse av sannheten.

Helseforetakene har en selvfølgelig og utvetydig plikt til å melde fra til tilsynsmyndigheter om uventede og alvorlige episoder, og til å informere pårørende. Her feilet UNN, slik det fremkommer på side 53 i Helsetilsynets rapport. Som nevnt ble pårørende og politi fortalt at pasienten døde i ambulansen. Helsetilsynet fikk overhodet ingen beskjed om dødsfallet fra sykehusets side. Da tilsynssak ble åpnet, et halvt år etter hendelsen, var det etter varsel til Fylkeslegen fra pasientens etterlatte.

Etter helsepersonelloven har videre alle helsearbeidere en personlig plikt til å varsle Statens Helsetilsyn når liv og helse settes i fare. Hvordan var det mulig at ingen ansatte ved UNN varslet Helsetilsynet? «Ingen av de involverte oppfattet dette som en hendelse som skulle meldes» uttaler Ingebrigtsen til Nordlys 22.april i år. Her gjør direktøren igjen seg skyldig i usannheter:

Jeg har møtt helsepersonell som var involvert i hendelsen, og som i tiden etter satt alene med en vond følelse av at alvorlige feil var begått. De våget ikke å varsle internt fordi erfaringen tilsier at ledelsen slår hardt ned på varslere. Av helsetilsynets rapport, gjengitt i Nordlys den 22. april i år, fremkommer det at en av legene som deltok i traumemottaket gikk til sin nærmeste overordnede rett etter dødsfallet og varslet hendelsen i linjen slik han hadde plikt til å gjøre. Han minnet blant annet om sykehusets plikt til å varsle om hendelsen til Helsetilsynet. Slikt varsel ble likevel aldri gitt, angivelig fordi lederen mente at “det ikke ville føre noe godt med seg”.

Etter den tragiske hendelsen har det forekommet rokkeringer i sykehusets bemanning basert på vurderinger av hvem som synes å ha opptrådt lojalt overfor ledelsen mot de som har fulgt egen samvittighet.

Når Tor Ingebrigtsen i innlegg (Nordlys 7. juli) påstår at ingen ansatte ved sykehuset i denne saken har brutt loven, reises alvorlige spørsmål knyttet til direktørens troverdighet. Mer presist blir spørsmålet: Hvor mange ansatte ved sykehuset er medskyldige i lovbruddene? Helsetilsynets rapport avslører at den ansvarlige avdelingslederen ble orientert om saken kort tid etter hendelsen. Vedkommende jobber i dag hos Fylkeslegen, underlagt Statens Helsetilsyn. Han har nektet å besvare henvendelser fra Nordlys vedrørende sin befatning med saken.

UNN har over flere år gjort seg kjent som fryktens hus. Varslere utsettes for represalier og skandaler blir forsøkt dysset ned. Ubehagelige sannheter møtes med tåkelegging, bortforklaringer og tidvis direkte løgner.

Tidligere direktør for juridisk avdeling i Legeforeningen, Anne Kjersti Befring, uttaler i intervju med Dagens Medisin (20. juni), med direkte henvisning til ovennevte sak: “Vi har nettopp vært vitne til at en tilsynsavgjørelse der det påvises alvorlige svikt i ledelsen, ikke får konsekvenser for noen av lederne som påviselig har brutt loven”. 

Tiden er overmoden for at betraktningen fra juristen følges opp av påtalemyndighetene.

Lik Nordnorsk Debatt på Facebook

Annonse
Her er du velkommen til å debattere saken videre. Men tenk gjennom hvordan du vil framstå og hvilke uttrykk du bruker. En liten huskeregel: Ikke skriv noe som du ikke kunne ha ropt ut på torget med mange tilhørere. Du må bruke fullt navn - falske profiler blir utestengt. Hold deg til saken, vis respekt og stor raushet overfor andre. Trakassering, trusler og hatske meldinger slettes.

Med vennlig hilsen Guttorm Pedersen, debattredigerer

Annonse