Annonse
Selv de mest erfarne, meritterte professorer ved de beste universitetssykehusene begår feil. Det viktigste vi kan gjøre, både i helsesektoren og i samfunnet forøvrig, er å fullt ut erkjenne dette enkle faktum. Utfordringen blir hvordan helsetjenesten selv kan bygge en kultur som kontinuerlig søker å forbedre praksis og prosedyrer for det arbeidet som utføres, skriver Tove Karoline Knutsen. Illustrasjonsfoto: Colourbox

Det som ikke skal skje

Skal vi kunne skape lærende organisasjoner, må alle dilemmaene opp på bordet, alle de vanskelige avveiningene synliggjøres.

En tidlig septembermorgen i 2009 ble Benjamin funnet død i en sykehusseng et sted på Østlandet. Benjamin var en frisk, ung mann på 22 år som var lagt inn på sykehuset for en ganske vanlig kneoperasjon. Utover ettermiddagen og kvelden fikk den nyopererte gutten store smerter og ble satt på smertestillende. På ett eller annet tidspunkt, før vaktskiftet tidlig om morgenen, stoppet et ungt hjerte å slå. Det skulle etterpå vise seg at Benjamin hadde vært uten tilsyn i minst fem timer på natten. Den sønderknuste familien har fortalt at sykehusets taushet og ansvarsfraskrivelse gjorde tapet av sønnen enda verre. Sykehuset ble dømt for brudd på regelverket og ilagt foretaksstraff. Benjamins mor Unni Tobiassen Lie ble en tydelig stemme i gruppen av pårørende som i lang tid har arbeidet for mer åpenhet i helsetjenestene. 

I trygge hender 

På det tidspunktet Benjamin døde var det allerede satt i gang et forsterket sikkerhetsarbeid i alle helseforetakene. Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ble opprettet i 2007 og den landsomfattende sikkerhetskampanjen “I trygge hender” trådte i kraft tre år etterpå. Stoltenberg II-regjeringen kom med den første stortingsmeldingen noensinne om kvalitet og pasientsikkerhet, og det ble besluttet å opprette en undersøkelsesenhet tilknyttet Helsetilsynet som raskt kunne rykke ut ved uventede, alvorlige hendelser i sykehusene. I 2013 nedsatte den rødgrønne regjeringen Syse-utvalget, som fikk i mandat å gå gjennom de samlede tilsynsordningene på helsefeltet. Etter valget endret den borgerlige regjeringen både sammensetning og mandat for utvalget, og nylig vedtok stortingsflertallet å opprette enda en undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser i helsesektoren. Svært mange, herunder Arbeiderpartiet, mener det er feil bruk av ressurser å satse på nok en ressurskrevende undersøkelsesenhet, som attpåtil kommer til å ha delvis overlappende oppgaver med de tilsynene vi allerede har. Vi mener hele tilsynsfeltet trenger en samlet gjennomgang for å finne ut hva som kan forbedres. Men det aller viktigste arbeidet for sikkerhet, kvalitet og åpenhet i pasientbehandlingen må uansett gjøres internt - i sykehusene og av helsetjenesten selv.

Kultur for læring

Det finnes ikke ufeilbarlige mennesker. Å gjøre feil er en uunngåelig erfaring vi alle må høste, uansett status og stilling. Selv de mest erfarne, meritterte professorer ved de beste universitetssykehusene begår feil. Det viktigste vi kan gjøre, både i helsesektoren og i samfunnet forøvrig, er å fullt ut erkjenne dette enkle faktum. Utfordringen blir hvordan helsetjenesten selv kan bygge en kultur som kontinuerlig søker å forbedre praksis og prosedyrer for det arbeidet som utføres. Det er bare gjennom gode, lærende organisasjoner man kan fange opp feil og forhindre at feilen får fatale følger eller gjentar seg. Særlig er det viktig å gjøre den enkelte medarbeider i helsetjenesten trygg nok til å stå i den krevende prosessen det er å være åpen om at man har begått feil. Da er god ledelse, åpenhet, ivaretakelse og lojalitet nøkkelbegreper hvis man skal kunne endre på systemnivå det som ikke er bra nok. Men det aller viktigste er dette; helsetjenesten må bli mye bedre i møtet med de menneskene som blir rammet av feil som sykehuset har begått. 

Åpenhet og ansvar

Alle som har opplevd uventede skader eller dødsfall i helsetjenesten forteller om sjokk og sorg over at sykehuset som skulle være det tryggeste stedet, likevel ikke var det. I min tid som helsepolitiker har jeg møtt pårørende som sier det samme som Benjamins familie; hadde man bare møtt åpenhet, empati og noen som tok ansvar, hadde sorgen vært lettere å bære. Det er viktig å understreke at sykehusene våre holder høy kvalitet og at norske pasienter generelt er svært fornøyd med den behandlingen som gis. Like fullt er antall uventede pasientskader og dødsfall fremdeles for høyt - også i vår region. Nordlys har i det siste satt søkelys på pasientsikkerheten ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. I en av artiklene ble det referert fra et internt møte ved sykehuset der man drøftet ulike tiltak for bedre pasientsikkerhet. Ut fra avisens vinkling kunne man få inntrykk av at noen mener det er klanderverdig at sykehusets folk i dette møtet snakket om hensynet til de ansatte, eller påpekte at noen kan bli engstelig av debatten. Etter min mening er dette helt legitime problemstillinger. Skal vi kunne skape lærende organisasjoner, må alle dilemmaene opp på bordet, alle de vanskelige avveiningene synliggjøres. Hva skal meldes, hva definerer begrepet «alvorlige hendelser», hva med hensynet til ansatte som kan bli syndebukker, hva med pasientenes tiltro til den behandlingen man får? Og samtidig; hvordan ivareta pasienter og pårørende på best mulig måte? Alt dette må kunne belyses i en slik prosess.

Trygghet henger nøye sammen med vilje til åpenhet og evne til å ta ansvar dersom det utenkelige skjer. Makter vi ikke det, er det selve tilliten til vår felles helsetjeneste som settes i spill. Da er ikke veien lang før de fellesskapsfinansierte, likeverdige tjenestene erstattes av helsetilbud som kun de med solid økonomi kan ha råd til. Denne tilliten må vi ikke gamble med, da ryker hele grunnmuren i vårt velferdssamfunn.

Lik Nordnorsk Debatt på Facebook

Annonse
Her er du velkommen til å debattere saken videre. Men tenk gjennom hvordan du vil framstå og hvilke uttrykk du bruker. En liten huskeregel: Ikke skriv noe som du ikke kunne ha ropt ut på torget med mange tilhørere. Du må bruke fullt navn - falske profiler blir utestengt. Hold deg til saken, vis respekt og stor raushet overfor andre. Trakassering, trusler og hatske meldinger slettes.

Med vennlig hilsen Guttorm Pedersen, debattredigerer

Annonse